Maíra Golovaty Lederman
psicóloga clínica
Matizes da Depressão :
Uma análise winnicottiana das depressões
Maíra Golovaty Lederman
Introdução
O termo “depressão” é freqüentemente associado, no imaginário popular, à um estado doentio, e, portanto, um estado anormal e indesejável. Para além da banalização de seu uso numa sociedade que cada vez mais veta o direito à tristeza e ao luto saudáveis, podemos verificar que o significado psiquiátrico do termo também remete a uma conotação similar. Tal convergência de sentido em ambos os âmbitos mencionados tem seu motivo de ser, e se deve ao fato do humor depressivo invariavelmente acarretar em sofrimento ao indivíduo que o manifesta, decorrente de estados hipocondríacos e evidente diminuição da vitalidade (introspecção). Estes aspectos colocam geralmente o humor deprimido como contendo um valor essencialmente negativo.
No presente trabalho pretendo abordar uma idéia desenvolvida e defendida por Winnicott que instaura um paradoxo, que é de que “...a depressão tem valor...”. (1986b, p. 59). Neste caso, trata-se da consideração de um valor positivo inerente ao conceito de depressão, especialmente quando tratamos das depressões categorizadas por Winnicott como depressões simples ou reativas. Sua tese é a de que “...a presença do humor depressivo dá alguma base para a crença de que o ego individual não está rompido e pode ser capaz de manter a fortaleza...”( ibid, p. 62).
Com esta tese, Winnicott não despreza a possibilidade da depressão ser sim uma doença, e por vezes bastante grave. Mas ressalta, do ponto de vista do amadurecimento, o fato de que, para chegar a se deprimir, o indivíduo teve que ser bem sucedido nas tarefas mais primitivas de seu percurso de amadurecimento pessoal, e conquistado uma certa integração de ego; daí o caráter paradoxal da saúde inerentemente expressa na depressão.
Além disso, ao categorizar e analisar os tipos de depressão possíveis, Winnicott introduz um novo conceito, a saber, “as impurezas do humor deprimido”, que podem estar presentes na depressão complicando o quadro clínico e complexificando seu diagnóstico. Estes também serão temas abordados neste trabalho.
O Desenvolvimento Emocional Primitivo e As Ansiedades referentes à Fase do Concernimento.
No início da vida, podemos dizer que o bebê e o ambiente se confundem, se interpenetram. Por isso da afirmação tão polêmica de Winnicott de que não existiria isso a que chamamos bebê, no sentido de que é impossível pensar em um bebê sozinho, sem a existência de uma mãe ou um substituto da mesma que o sustente (holding), marcando o reconhecimento de que, no início da vida, o bebê humano apresenta uma dependência total da mãe, pois ainda não existe enquanto um Eu integrado.
Apesar de ser dotado de uma capacidade inata para a integração e de criatividade originária também inata, o bebê não possui recursos para sozinho lidar com as tarefas necessárias para seu desenvolvimento. Antes, necessita de um ambiente apropriado (facilitador) que se adapte ativamente às suas diferentes e cambiantes necessidades, para então conseguir ir separando o ambiente do seu self.
É bem aos poucos que o bebê começa a se integrar numa unidade, e, nesse processo, começa a ser capaz de perceber uma membrana limitadora entre si e o ambiente. A noção de dentro e fora começa a se estabelecer, e então desenvolve-se a idéia de um Eu e um não-Eu, ainda bastante indiferenciado, que depois irá sendo localizado na figura da mãe. Como conseqüência, o bebê começa a perceber que existe algo equivalente ao EU na mãe, e a partir daí o seio pode ser então percebido como parte de uma pessoa inteira, separada do bebê.
Uma das conseqüências desta separação é a possibilidade de um intercâmbio complexo entre aquilo que é de dentro e aquilo que é de fora, mesmo que ainda de forma confusa. Este intercâmbio, que envolve os processos denominados “introjeção” e “projeção”, é umas das conquistas mais importantes do processo de amadurecimento, e continua através de toda a vida do indivíduo com uma complexidade crescente, quando se trata de indivíduos saudáveis.
Paralelamente, o bebê desenvolve a capacidade cada vez maior de discriminar entre os “estados tranqüilos”e os “estados excitados” que integram o comportamento total do bebê. Os estados tranqüilos se referem aos momentos contemplativos do bebê, em que este tem a possibilidade de “digerir” o mundo que lhe apresentam em pequenas doses, para poder ir integrando-o aos poucos. Os estados excitados se relacionam aos momentos de demanda instintual que busca satisfação mais ou menos urgente, como por exemplo a fome, momento este em que ocorre o ataque instintual ao seio que pode ocasionar danos ao mesmo.
Com a conquista da integração entre os dois estados, tranqüilo e excitado, o bebê passa a perceber que ambos os estados fazem parte da relação com a mãe total, ou seja, há o reconhecimento de que o ataque é deflagrado pelo mesmo EU dos estados tranqüilos, e contra a mesma mãe que é objeto de amor.
Este período é marcado por ansiedades de complexidade bastante elevada. O bebê fica envolto em sentimentos de culpa derivados do reconhecimento de seus ataques instintuais e da destrutividade inerente que estes encerram.
Por este motivo, o bebê apresenta neste período um certo humor depressivo, de modo que tal período do desenvolvimento infantil foi justificadamente assinalado por Klein, que cunhou o termo “posição depressiva no desenvolvimento emocional normal”; fase esta que na teoria winnicottiana equivale à fase do concernimento e indica que o bebê, que antes era incompadecido (ruthless) com relação à sua destrutividade, torna-se “concernido”(concerned), ou seja, conquista a capacidade de preocupar-se com os relacionamentos interpessoais e com os possíveis danos que seu comportamento instintivo pode ocasionar.
Esta conquista é percebida clinicamente na capacidade do bebê saudável em se deprimir. Há que ressaltar que o humor depressivo percebido nesta etapa não se relaciona à doença depressiva, e sim a um estado normal, saudável, e, portanto desejável.
A idéia central aqui é a de que a capacidade para a culpa é uma conquista do amadurecimento, conquista esta primordial que irá influenciar de forma decisiva todo o processo de amadurecimento pessoal, já que será a base para que se estabeleça o desenvolvimento emocional saudável e a conquista de relações interpessoais entre pessoas totais.
No entanto, para que o bebê possa realizar tal conquista, é necessário a sustentação de um ambiente (facilitador) que o sustente no tempo e que seja o máximo possível contínuo e previsível. “O desenvolvimento da capacidade para o concern é portanto um assunto complexo, e depende da continuidade do relacionamento pessoal entre o bebê e uma figura materna” (Winnicott, D. W. 1988, p.92).
Somente a partir de um ambiente suficientemente bom é que o bebê poderá buscar o caminho para a posição depressiva, através do reparar imaginativamente os supostos danos causados à mãe em função do elemento instintual primitivo e implacável. Se a mãe consegue “sobreviver” aos ataques e receber o gesto reparatório sem ressentimentos e retaliações, tarefa essa que condiz à “sobrevivência” da mãe, o bebê gradualmente desenvolve a crença no esforço construtivo, e que o amor instintivo pode acontecer sem destruir o objeto de amor. Quando este processo é bem sucedido, é sinal de que foi instaurado o que Winnicott denominou “ciclo benigno”, que será a base para que o indivíduo possa desenvolver a preocupação com sua destrutividade inerente ao impulso amoroso sem demasiada culpa.
Quando o bebê começa a poder separar o que é bom do que é mau no interior do self, o que é mau fica retido durante certo tempo para ser usado em expressões de raiva, e o que é bom serve ao crescimento pessoal criativo e nos processos infindáveis de reparação (mending) onde imaginativamente ocorreu um dano. Os gestos reparatórios podem ocorrer concretamente: um sorriso, a oferenda da excreção, etc., ou pode ser uma dádiva simbólica, sendo de vital importância que a mãe apresente uma qualidade presencial capaz de receber o gesto, validando este esforço construtivo, que depois poderá se expandir para o brincar, para o trabalho e para as diversas manifestações culturais.
Portanto, do ponto de vista do amadurecimento, a conquista do concernimento, e portanto, da capacidade para deprimir-se, denota o sucesso do desenvolvimento emocional desta fase, como também é uma evidência de “força de ego” presente no bebê. Esta aquisição será necessária em diversas outras tarefas no decorrer do processo maturacional, e se bem estabelecida neste período facilitará o enfrentamento de dificuldades encontradas em tarefas futuras.“... A depressão se aproximando, continuando ou diminuindo, indica que a estrutura do ego suportou uma fase de crise. Isso é um trunfo da integração.” (1986b p.64).
As depressões e seus diagnósticos
Ao tentar estabelecer uma classificação das doenças psíquicas, Winnicott percebeu a dificuldade que esta tarefa traz, já que a natureza de tais doenças não é a mesma das doenças do corpo e comportam ainda uma enorme variedade de superposições:
“(...) Seria mais simples do ponto de vista de minha apresentação se eu pudesse considerar os dois extremos e colocar a neurose em um extremo e a esquizofrenia em outro. Não posso faze-lo, contudo, por causa das doenças afetivas. Entre a neurose e a esquizofrenia há todo um território coberto pela palavra depressão. Quando digo entre, realmente quero dizer que na etiologia destas doenças os pontos de origem da depressão se situam entre os pontos de origem da esquizofrenia e da neurose. Quero dizer também que há todos os graus de superposição, que não há distinções e que na doença psiquiátrica é falso rotular distúrbios como se fossem doenças do modo que é característico da classificação da medicina física.(...) (1963c, p. 199).
Isto posto, conclui-se que é mais adequado falarmos em termos de “depressões” do que no singular “depressão”, visto a enorme variedade que podemos encontrar dentro dessa classificação, indo do quase normal, como a capacidade de sentir culpa e de se preocupar, ao quase psicótico, beirando a desintegração esquizóide.
O humor depressivo potencial adquirido no desenvolvimento emocional saudável torna-se manifesto de diferentes maneiras que evidenciam a boa ou má resolução da tarefa relativa ao concernimento. Muito frequentemente, ele aparece como uma manifestação sintomática que se caracteriza principalmente por um estado de inércia relativa que inibi os instintos e a capacidade para se relacionar com o mundo externo. Geralmente é deflagrado por uma nova experiência destrutiva que demanda uma nova reestruturação interna. A essa nova reestruturação denominamos “depressão”.
Ao longo desse “pólo” imaginário entre as neuroses e as psicoses, as depressões se expressam em quadros clínicos de diferentes matizes e gravidades, que se diferenciam em função dos diversos arranjos entre os elementos internos bons e maus decorrentes da boa ou má sucedida passagem pela fase do concernimento.
Naquilo que podemos chamar de “extremidade normal da depressão”, estão as manifestações que implicam maturidade psíquica e um grau razoável de integração do self, e normalmente o indivíduo é capaz de tolerar a carga da doença depressiva e ir em direção à cura sem qualquer tratamento extraordinário, contando apenas com a existência de um bom suporte ambiental. O processo de luto é um exemplo que ilustra bem esse padrão depressivo, com a diferença de que na depressão há um recalcamento maior do que no luto normal, efetuando-se num nível mais inconsciente do que no luto. Esse tipo de depressão foi denominado por Winnicott como depressão reativa simples, e associa-se a este tipo reativo a menopausa e outros tipos de redução da oportunidade de construção e contribuição criativas (como por exemplo a chegada da velhice ou a aposentadoria).
Portanto, a depressão reativa simples se refere a um processo depressivo considerado até certo ponto saudável, já que se trata da tentativa de um rearranjo mais satisfatório entre os objetos internos, desencadeado por uma nova experiência destrutiva, mas que tende a se normalizar num período de tempo relativamente pequeno. O esperado de um indivíduo saudável é que ele consiga desfazer a “névoa depressiva” de forma satisfatória com seus próprios recursos, o que revelará uma boa força de ego (boa integração).
Pode-se deduzir nesse caso que houve uma resolução bastante satisfatória da fase do concernimento, de modo que a economia individual interna contém uma boa reserva de elementos benignos que permitem neutralizar a destrutividade desencadeada pela experiência específica do momento vivencial deflagrador da depressão.
No outro extremo desse pólo, há o que Winnicott designou como “depressão esquizóide ou psicótica”. Neste caso, há aspectos associados que a assemelham aos da esquizofrenia, podendo haver inclusive despersonalização, desintegração e sentimentos de irrealidade. Ocorre aí não apenas a perda de algum objeto, mas a perda de si mesmo, sendo mesmo difícil distinguir entre este tipo de depressão e a esquizofrenia propriamente dita.
Entre os casos mais brandos e os mais graves de depressões, podemos esperar encontrar qualquer tipo de mistura e alternância. Como nos adverte Winnicott: “(...)Pois doenças mentais não são doenças como tísica, febre reumática ou escorbuto. São padrões de conciliação entre êxito e fracasso no estado do desenvolvimento emocional do indivíduo. (...)(1963c, p. 200)
Será mais grave a depressão quanto maior for a sua proximidade com o que designamos “pólo psicótico”, e neste caso fica evidenciada a precariedade do desenvolvimento maturacional primitivo do indivíduo relacionada às tarefas primordiais de personalização, integração e relação de objeto. Sobrepostos a isso, temos uma deficiência da economia interna do indivíduo resultado da falha da instauração do “ciclo benigno”. Significa que na economia interna do indivíduo, os objetos “maus” se sobrepuseram aos “bons”, de modo que ele não consegue lidar de forma satisfatória com a própria destrutividade inerente ao viver. Deste modo, qualquer experiência destrutiva, mesmo que ínfima, pode ser deflagradora de uma grave depressão, pois não é ela a real causa da mesma, e sim a estrutura emocional precária que se estabeleceu desde o início do desenvolvimento emocional, resultando no fato de que qualquer tremor emocional pode causa abalos inimagináveis (agonias impensáveis).
Além da enorme gama de possíveis sobreposições, o diagnóstico de depressão se faz ainda mais dificultoso porque, em algumas circunstâncias que envolvem o tipo esquizóide, o humor depressivo não aparece enquanto tal, mas se “disfarça” em uma roupagem maníaca através da ativação do que pode ser chamado de “defesas anti-depressivas”.
Nestes casos, o mal-estar decorrente da depressão pode ser projetado, ou para o corpo , caracterizado pelo uso rígido das defesas psicossomáticas que se organizam em hipocondria, ou para o mundo externo, gerando uma ansiedade do tipo paranóica, podendo ocorrer inclusive delírios persecutórios.
Este tipo de depressão revela o fracasso da integração do ego, denotando que o indivíduo não conseguiu alcançar a chamada “posição depressiva”. Trata-se então de um indivíduo psicótico ou esquizóide que sofre ameaças constantes de desintegração e despersonalização, mas que ainda mantém alguma organização do ego através do uso das defesas anti-depressivas. As defesas utilizadas são as psicóticas, como cisão, divisão, projeção, etc.
Winnicott denominou estes aspectos que “poluem” o caráter depressivo de “as impurezas do humor deprimido”. Este conceito torna ainda mais complexo o estudo das depressões. Para Winnicott, quando o indivíduo passa por uma depressão, ele pode dialeticamente ser “favorecido” por ela, no sentido de, a partir de sua resolução, obter um ego mais integrado e fortalecido. No entanto, isso dependerá imensamente do quão “poluída” a depressão se apresenta. “Surpreendentemente, uma pessoa pode sair mais fortalecida, mais estável e mais sábia de uma depressão, se compararmos seu estado no início dela. Mas muito depende do fato de que a depressão se liberte daquilo que se poderia denominar ‘impurezas’ ”.(...). (1964e p. 66).
Humor Poluído
A existência em grande quantidade de “impurezas” na depressão denota a fragilidade e precariedade da organização egóica, sendo a recíproca verdadeira: “(...) O que deve ser enfatizado é a força do ego e a maturidade pessoal que se manifesta na ‘pureza’ do humor depressivo.” (1964e, p. 67).
A impurezas se fazem presentes de várias formas. A ameaça de desintegração muito marcante é um indício de que a pessoa apresenta forte tendência à esquizofrenia. Neste caso, o sentimento de despersonalização, de irrealidade e ausência de contato com a realidade são intensos. Estas são as impurezas que principalmente caracterizam a depressão de tipo psicótica.
Há casos em que existe uma estrutura de ego preservada o suficiente para permitir a depressão, mas que é atrelada a delírios persecutórios. Tais delírios indicam que o indivíduo está utilizando as adversidades presentes no mundo externo, ou então a própria memória dos traumas, para obter alívio das perseguições internas. Uma outra maneira de obter este alívio da perseguição interna seria o de projetar o mal estar em termos hipocondríacos, e nesse caso pode ser que o indivíduo imagine uma doença somática, ou mesmo a desenvolva.
Um outro caso de impureza é o desenvolvimento de uma defesa anti-depressiva denominada hipomania ou defesa maníaca, que é a negação da depressão pelo seu oposto. Ao invés de manifestar tristeza, inércia, peso, o paciente transmite vivacidade e felicidade em excesso. No entanto, normalmente o paciente não sustenta esta defesa por muito tempo e inevitavelmente irá se deparar com o humor deprimido em algum momento.
A oscilação maníaco-depressiva se manifesta na alteração brutal entre dois estados opostos, o depressivo e o maníaco, sendo que existe uma dissociação que impossibilita o paciente de se perceber num estado quando está no outro.
Uma outra impureza se dá no uso de uma organização depressiva como padrão de personalidade como forma de integração egóica, justamente pelo fato dessa organização ser frágil e se encontrar constantemente ameaçada pela irrupção de mecanismos esquizóides, como a divisão.
Há ainda o caso da melancolia, que assim como caracterizado por Freud, contém uma identificação do ego com o objeto perdido, de modo que é erigida uma sombra sobre o ego, manifestando-se clinicamente num humor anti-social e destrutivo.
Conclusão
O estudo das depressões na teoria winnicottiana se revela um tema bastante complexo, seja pelo paradoxo instaurado pelo reconhecimento de seu valor positivo, entendido no contexto do amadurecimento pessoal por sua relação com a integração do ego referente à fase do concernimento, seja por seus desdobramentos referentes às diversas possibilidades de manifestações clínicas decorrentes de uma quantidade indefinida de sobreposições e das chamadas “impurezas”.
Tais impurezas do humor deprimido podem dificultar bastante o diagnóstico clínico, já que muitas vezes travestem o humor deprimido em manifestações psicossomáticas, delírios persecutórios, defesas maníacas ou mal-humor.
O conhecimento teórico das depressões e suas impurezas é imprescindível como guia da prática clínica, pois ao conseguir diferenciar os tipos de depressão constatados clinicamente, temos evidências fortes sobre a localização das falhas do percurso do paciente na linha de seu amadurecimento pessoal, e portanto, do tipo de adaptação ativa que o analista terá que desempenhar, lembrando que na clínica winnicottiana a cura jamais poderá prescindir da localização da etiologia e que o papel do analista varia de acordo com a fase do amadurecimento na qual o paciente se encontra.
Há que ressaltar ainda que apesar da depressão poder se desenvolver em uma doença séria e incapacitante nos casos mais severos, ela é frequentemente um estado de humor passageiro inerente à condição humana na sua tarefa de viver, sendo um fenômeno universal que se relaciona estreitamente com o processo de luto, com a capacidade de sentir culpa e com a conquista de integridade de ego.
Pode ser reconhecida, portanto, como encerrando um valor positivo em si mesma, ao denotar aspectos saudáveis do indivíduo e se relacionar à possibilidade de reestruturação interna no enfrentamento de experiências embuídas de destrutividade, tão freqüentes no decorrer desta difícil tarefa que é a vida.
Referências bibliográficas:
Winnicott, Donald W. 1988: Natureza humana - parte III.
––– 1955c: “A posição depressiva no desenvolvimento emocional normal”, in Winnicott 1958a: Da pediatria à psicanálise.
––– 1964e: “O valor da depressão” in Winnicott 1986b: Tudo começa em casa.
––– 1963c: “Os doentes mentais na prática clínica”, in Winnicott 1965b: O ambiente e os processos de maturação.